המשימה שלי: למנוע את 'קורבן השווא הבא' מתאונת אימונים בצבא ובחה"א כי 'טוב לחיות בעד ארצנו' ולא 'טוב למות בעד ארצנו' את הפרק 'זעקת אם' באתר כתבתי בהתעלמות מוחלטת מהאירוע הביזארי -משבר הקורונה - משבר בריאותי, כלכלי וחברתי המאפיל על הנושא אותו מבקשת להעלות לדיון בציבור, בצבא ובחיל האוויר והוא הצורך לשפר את תרבות תיחקור תאונות אימונים, את תרבות הפקת לקחים ואת תרבות לקיחת אחריות אישית, כדי למנוע את 'קורבן השווא הבא' מתאונת האימונים .
ישנו פזמון שחוזר על עצמו בכל תאונת אימונים - מונתה ועדת חקירה, העניין ייחקר והלקחים יילמדו. פזמון כוזב הרבה פעמים, כי לא נלמדו מלוא הלקחים ולא יושמו הרבה לקחים. שלוש תאונות אימונים האחרונות במסוק הקוברה מעידות, שלקחים לא מופקים ואם מופקים, אז לא מיושמים. מקווה, שכשמשבר הקורונה יחלוף, הרמטכ"ל אביב כוכבי וסגנו והאלוף נורקין מפקד חה"א יתנו דעתם לדברים הרשומים להלן וידונו בכובד ראש ואולי "יזיזו את הגבינה". מבקשת שמסמך זה ישמש כמצבה חיה 'לקורבנות השווא של תאונות האימונים' במהלך השנים ולבני משפחותיהם שלא שתקו. לינק להורים שכולים, שחרף האסון שניחת עליהם מתאונת אימונים- אמרו קץ לשתיקה.
חשוב לי לומר, שפעלתי כפי שפעלתי ופועלת כרגע לא מתוך שנאה לצבא או רצון לנקם אלא דווקא מתוך אמונה בחיל האוויר (חה"א), בצבא ובמפקדיו ותקווה לשינוי.
במקורות נאמר "לא עליך המלאכה לגמור, אך אינך פטור מלהתחיל". וכך נהגתי. הקדשתי את חיי יומם ולילה לאחר האסון כשבע שנים, כדי לקדם בטיחות חיי טייסים בטיסות אימונים, כדי שאמא נוספת לא תיפול לבור השחור בגלל תאונה בת מניעה, תאונה מיותרת שניתן היה למנוע אותה לו רק..... עשיתי מספיק. שמחה לעדכן, שהמאבק שלי נשא פירות בזכות הרמטכ"ל גדי איזנקוט ומפקד חיל האוויר (מח"א) האלוף עמיקם נורקין. זכיתי להוקרה בכתב על תרומתי לצבא ולחיל האוויר מצד הרמטכ"ל גדי איזנקוט ומח"א האלוף עמיקם נורקין. לינק ל-2 מכתבי הרמטכ"ל גדי איזנקוט אלי, רמטכ"ל שלא ידוע בחנפנותו, ומודה לי על תרומתי . לינק לדף הראשון ממכתב מפקד חיל האוויר האלוף עמיקם נורקין המודה על תרומתי .
הרמטכ"ל והאלוף ראויים לכל השבחים שבעולם וצריכים לשמש דוגמא ומופת לכל המפקדים בצה"ל על ההקשבה, ההתייחסות לדברי אם שכולה ועל הכנות והתעוזה להעלות על הכתב את תרומתי. אך שני האירועים החמורים הר"מ שאירעו לאחרונה בחיל האוויר וגם אסון נחל חילזון וגם לוחם המגלן עילי חיות, אותו רוצה לחבק ולאמץ אל ליבי, דחפו אותי להאיר זרקור על תאונות אימונים קטלניות בנות מניעה בצבא ובחיל האוויר ועל המלצותיי לשיפור תרבות הפקת לקחים מתאונות אימונים, כחומר למחשבה ודיון בצה"ל ובחיל האוויר.
ארוע ראשון בחיל האוויר – דו"ח מבקר המדינה מ2019 שהצביע על שורת ליקויים שחשף בתאונת טייס האפאצי'י דודי זהר ז"ל ב-2018, ושפורסם בתקשורת . כאן המקום להדגיש כי חלק מאותם ליקויים נחשפו כבר בתאונה של ארז שלי, שארעה ארבע שנים לפני וצוות החקירה של חיל האוויר לא הפיק לגביהם לקחים. ארוע שני בחיל האוויר- "המאמץ להסתיר את ההצפה בבסיס חה"א בחצור, באמתלות מגוחכות של כוננות, אף על פי שקצין שמשרת שנים ארוכות התריע בכתב ובעל פה שצפויות הצפות ושהיו בעבר הצפות"- מציפה את הבעיה שאין הפקת לקחים ואין יישום לקחים. "לזכותו של האלוף נורקין ייאמר שהודה, שמדובר במעשה שלא היה צריך להיעשות. אבל הוא נעשה, ולא בטוח שלא ייעשה גם בפעם הבאה. למה? כי אף אחד לא נותן את הדין."(בן כספית מעריב7.2.20)
ב-8.6.2020 פורסמה כתבה בידיעות אחרונות בו הרמטכ"ל בדימוס גדי איזנקוט מכה על חטא ומודה בפני לוחם מגלן עילי חיות "טעיתי, לא אמרו לי את האמת, שיקרו לי לאורך כל הדרך.. הטעות שלי היא שלא עשיתי תחקיר מטכלי". האמת שזו לא טעות של הרמטכ"ל הזה, זוהי התרבות הצהלית הנהוגה כל השנים והגיע העת לבצע רפורמה באופן תחקירי תאונות אימונים. הכתב גלעד שלמור מערוץ 12 N מצטט ב-2.7.20 את הסנגורים של לוחם מגלן עילי חיות שניפצע קשות לפני כשנתיים:..." העובדה שלאחר האירוע הועבר מידע שגוי ודיווחים מטעים, בלשון המעטה, לכל שדרת הפיקוד ובכלל זה לרמטכ"ל דאז איזנקוט, צריכה להדיר שינה מכל מי שהצבא ושלום חייליו יקרים לליבו.... בזמן הרב שחלף מאז הארוע, נעשה מהלך מתוזמר ומאורגן היטב של זיהום ותיאום עדויות- הכול בהובלת המפקדים הבכירים. בהתאם נפתחה חקירה שהייתה מכוונת כל כולה להטיל את האשם על הש"ג ולטהר את המפקדים הבכירים.. המהלך הזה לא יצלח. לא נשקוט ולא ננוח עד שהתמונה המלאה תתברר ובעיקר סוגיות אמינות הדיווחים והתחקירים החסרים שערכו המפקדים בזמן אמת".
חוסר אמון בתחקירי תאונות אימונים בחדר דיונים של הרמטכ"ל כתוב באותיות קידוש ללבנה , "תדע כל אם עבריה כי הפקידה את בניה בידי מפקדים הראויים לכך. חה"א נרדם בשמירה על ארז בני בן 31 ונעם בן 49. זו המחויבות שלך הרמטכ"ל לדאוג לחיילנו שישובו בשלום הביתה, בוודאי מאימונים. בנוגע לחקירת תאונות אימונים והקשבה לדברי משפחות השכולות- כושל הצבא מבחינה ערכית ומוסרית שנים רבות. קיימת המימרה הידועה" אל תשאל מה המדינה חייבת לך, שאל מה אתה חייב לה." ובשפה בוטה - משפחה שכולה אין לך על מה להלין, תתנחמי בכך, שבנך, נכלל בין 'הגיבורים' והוא בין אלה ש'ציוו לנו את החיים'. ומה לך להלין, הלוא ידוע, שלהיות לוחם בצבא זה מסוכן. מוצאת לנכון לצטט כבר בפתיחת דברי, מדברי השופט עוזי פוגלמן במסגרת פסק הדין באסון הכבל בחה"א." דווקא 'תאונה' הינו אירוע הנוגד את ערך 'הגיבור' ומבטל את מקצועיות הזירה הצבאית והאמון שהיא ראויה לו. אדרבא, יש בה מחדל, כישלון. המוות מתברר ככזה שהיה יכול להימנע . אין כבוד רב בתאונות.... "כשבעטיה של תאונה צבאית נפגע חייל, עלול להיגרם משבר אימון ברשויות הצבא, בקרב משפחתו של הקורבן בפרט ובקרב הציבור בכללותו..... במצבים מעין אלה, נדרשה הקפדה יתרה מצד רשויות הצבא על פתיחות ושקיפות כלפי המשפחה..... המשפחות הן, לטוב ולרע שותפות מלאות עם צה"ל בעת שירותם של בניהן. הן חיבות להיות שותפות מלאות גם כשפוקד אסון את ביתם... על רקע הקורבן הכבד של המשפחות השכולות וחובתה המיוחדת של המדינה כלפי מי שנפגע בשירותה, אין לראות טעם לפגם בהכרה בקיומה של חובה מצד המדינה להטות אוזן, באופן ייחודי, כשהן מבקשות להשמיע את דברן. .יש חובת הגינות כלפיהם." וזה מה שלא היה כלפי במשך כחמש שנים. עמדתי מול קיר אטום. ומה פשעי ?? - ביקשתי דיווח בכתב על מלוא הלקחים שהופקו מן התאונה. רציתי שחה"א יבין, שאם אין הכרה ב'אמת' העובדתית –לא תהיה הפקת מלוא הלקחים ו'קורבן השווא הבא' בפתח. אי אפשר לרפא בעיה אם אתה לא קורא לילד בשמו ובמקרה שלנו, צוות החקירה במבק"א ומח"א קבע שאת התאונה שלנו אי אפשר היה למנוע . זוהי אמירה מקוממת שאין בה אמת . מרבית ההורים השכולים שוקעים לכאבם בד' אמותיהם ומשלימים עם אובדנם מבלי לשאול יותר מידי שאלות. וגם אם שואלים- מהר מאד מרימים ידיים. מקבלים את הדין, גם כשבנם הטייס הואשם בגרימת מותו. קשה לי לבוא בטענות אליהם, עם זאת משוכנעת שלו חה"א היה צריך להתמודד מזמן עם אנשים מסוגי והטייסים לא היו רואים בדו"ח התחקיר כ'תורה מסיני' והיו מעלים ספקות וזועקים וזועמים על עצם קרות התאונה ולא משלימים עם הארוע הקשה - כמות התאונות בחיל האוויר הייתה פוחתת בקצב הרבה יותר מהיר במהלך כל השנים. בשנות ה-70-80 היו נהרגים כ-30 טייסים בשנה בתאונות אימונים כדברי ראש מבק"א דאז אלי.
אני רואה עצמי זכאית לכל המידע בעניין התאונה בלי הסתרות וטיוחים ושותפה לכל הלקחים והמהלכים שחה"א יישם בחייל בעקבות התאונה. אחרי הכל דם בני נצבע בהם.
נחשפתי באמצעות האינטרנט למשפחות, שביקשו כמוני דבר פשוט: לדעת את האמת לאמיתה, לעיין בדו"ח התחקיר המלא ,ללמוד את הלקחים שהופקו מאותם אירועים ואופן יישומם ושתהיה לקיחת אחריות על התאונות המיותרות ובקשת סליחה מהמשפחות השכולות. תאונת אימונים איננה גזירה משמיים. כל תאונה היא בת מניעה ולכך צריך לחנך בצבא.
"בכל המקרים נתקלו המשפחות בחומה מבוצרת. הצבא, לרבות חה"א במקרה שלי, פעל כמו כל אירגון להסתרת כל האמת, להגנה על המפקדים המשרתים בו ומניעה מהמשפחות להיכנס בין כתליו כדי לרדת לחקר האירועים, כאשר החוק הצבאי, הקובע חיסיון תחקירים, עומד לצידם. צה"ל מתגלה כארגון משתיק ומסתיר. צה"ל רוצה הורים שותקים, מתקפלים ליגונם.." "כל הזירות - התקשורתית, המשפטית והפוליטית ולעתים אף זו האקדמית - מגויסים לסייע לשימור מעמדו של הצבא, תוך הימנעות מחשיפה פומבית של כשליו ומביקורת או ערעור על מקצועיות אנשיו ובפרט של חה"א הנהנה מתדמית מקצועית ומוסרית מיתית ".( פוליטיקה של השכול מאת אודי לבל וגדעון דורון) . קיימת בעיית 'אי אמון בצבא' מצד חלק מהמשפחות השכולות. ניתן לשקם את בעיית 'אי האמון בצבא אם יבוטל חיסיון תחקירי תאונה. אם יחויבו לספק תשובות אמינות לשאלות תוך זמן קצוב. אם תוכנס תרבות של לקיחת אחריות אישית . התברר לי" ש'חוק חיסיון', תיקון 33 לחוק השיפוט הצבאי נולד ע"י בכירי הצבא בשיתוף הדוק של פורום מגדים, מחטים וטייסים במילואים ובתמיכת חברי כנסת מימין ומשמאל, בעלי עבר צבאי ושהוגדר עי משפטנים כחוק עוקף בג"ץ. מטרתו למנוע ממשפחות שכולות להיחשף לתחקירים ולאחר מכן לתבוע באמצעותם את הצבא. תיקון 33 הפך את הצבא לגוף סגור הרמטית, חסוי העומד מעל לבקרה ציבורית , אלא אם יחליט הרמטכ"ל אחרת."(אודי לבל)
איני הראשונה, הפועלת לקידום הבטיחות בתאונות אימונים, לשקיפות כלפי המשפחות ולדרישה ללקיחת אחריות אישית. קדמו לי הורים שכולים, שבאו בדרישות דומות ונוספות ואשר מתוארות במאמרים חשובים שלהלן: א. הספר פוליטיקה של שכול", מאת: גדעון דורון ואודי לבל, בהוצאת הקיבוץ המאוחד. הספר מציג את הפגמים המהותיים שבתפקוד המערכת הצבאית, ואת הסכנה שיש בכך, שארגון ענק ומסורבל, הזוכה לאשראי רב, לא יהיה כפוף לביקורת חיצונית, משפטית וציבורית גלויה ורצופה. ב. פוליטיזציה של שכול מאת אודי לבל וגדעון דורון אוק' 1999 ג. מאמר "מגויסים במותם-הורים שכולים, חשאיות ואתגור ההגמוניה הצבאית מאת אודי לבל ד. 'האמון הציבורי בצבא', סעיפים ד'-ו' מאת אסא כשר ה. אנטומיה של זעם ואובדן- פסיכולוגיה פוליטית של שכול. מחקר משווה בין קבוצות הורים שכולים שהפכו ליזמים ציבוריים , מאת אודי לבל.
והורים שכולים, שחרף האסון שניחת עליהם –" אמרו קץ לשתיקה ולו במחיר מאבק שיכתוש אותם, הקורבנות החיים"( נעמי אונגר ז"ל), מתוך תיקווה להפוך את צה"ל לצבא מוסרי וערכי. לינק לספרה של נעמי אונגר ז"ל " לעצור את הכדור"
נגזר עלי בשנים 2013-2019 להמשיך את פועלם של אותן משפחות שכולות. להשלים עם מותו של ארזי שלי לא אוכל, אך אנסה להתנחם בכך שבמותו, יציל/הציל חיי טייסים בעקבות פועלי ובזכות האלוף נורקין שהתייחס ברצינות לדברי . יודעת היום לומר, שהמוות ה'מיותר' של ארז ונעם -קיבל ב-2019 משמעות בחה"א. האלוף התחייב בפניי שמשפחות שכולות(ומתפללת שלא יתווספו) יוכלו לעיין בדו"ח המלא בחה"א מעתה ואילך ולא יזדקקו לעזרת הרמטכ"ל. האם גם יוכלו לעיין בנספחים ובחומרי הגלם כפי שקבע הרמטכ"ל איזנקוט לגבי- אינני יודעת.
למה פניתי ל'תוכנית המקור' של רביב דרוקר ? להאשים את הבורג בגרימת התאונה -זה היה בשבילי יותר מידי. למות בגלל בורג??? כשצוות החקירה, ראש מבק"א, מפקד חה"א ותת אלוף רוזן בטוחים שזוהי סיבה מוצדקת למות בגללה ושלא ניתן היה למנוע תאונה מסיבה שכזו ומכל סיבה אחרת שחשף צוות החקירה בדו"ח התחקיר. מבחינתם זוהי תקלה טכנית גרידה, ואין מי שאשם בה. טעויות תמיד יכולות לקרות.! זבש"ך -הבן שלך ידע וגם את, האמא של טייס ידעת, שלטוס זה מסוכן. על מה תליני??זה מה ששידר לי ראש מבקא דאז. והוא הוסיף כי בשנות ה70-80 היו נהרגים בשנה שלושים טייסים בתאונות אימונים וכעת רק שתיים." כך אמר לי. לשמוע, ולא להאמין שחה"א הטוב בעולם וצוות החקירה עיוור ולא רואה בבורג משוחרר בכלי טייס רשלנות מחפירה הגובלת בפלילים.. בגלל פגיעת הבורג נוצר סדק בלהב, שלא אותר עי כלל הגורמים במשך מספר ימים, כי ההכשרה המעשית של הטכנאים הייתה לקויה (כך כתב צוות החקירה בדוח התחקיר), שלא בדקו את שני צידי הלהב לאיתור סדקים אלא בדקו רק צד אחד, הנוח מבחינתם לבדיקה . והסדק לרוע המזל הרע- התפתח בצד השני של הלהב, זה שלא ניבדק על ידם.!!! הנה לכם סיבה טובה למות שני טייסים, כשאף טייס קוברה, לא מוצא לנכון לזעוק על האיוולת שבמוות הזה ולבוא לתמוך במאבקי, שהוא היה אך ורק מתוך דאגה לטייסים החיים, נשותיהם, ילדיהם והוריהם. לנצח אשאר עם טעם רע, על שהטייסים לא גילו התעניינות בתאונה המיותרת, בנסיבותיה , במסקנותיה ובתמיכה בדרישתי לחשיפת לקחי התאונה. דווקא שתי נשות טייסים, הזדעזעו מהגילויים בתוכנית המקור אשר שודרה ביוני 2016 ופנו בכתב בדאגה לחה"א, כשהן מנסות לצרף נשות טייסים ואימהות כמעט ללא הצלחה. אותו תת אלוף רוזן מתוכנית המקור דאג, שלא אוזמן לאותו מיפגש ומכר לנשים 'לוקשים' שהם לדאבוני 'אכלו'. כאן ליצור לינק לפניית נשות הטייסים לחיל האוויר לאחר צפייה בתוכנית 'המקור' כך תת אלוף רוזן מתוכנית המקור, מהבכירים בחה"א, מאלו שנמצאה בהם אשמה באסון המסוקים המחריד של 1997 ולכן הודח מתפקידו והושעה מפיקוד למספר שנים- עלה מאז בסולם הדרגות לתת אלוף, כשבהגדרת תפקידו כתת-אלוף, היה לסייע במניעת תאונות במסוקים ובפיקוח על יישום לקחי תאונה, מוצא סיבה טובה לתאונה -– ביש מזל ! ביש מזל!??? אז לשם מה צריך להחזיק מחלקת תחזוקה ענפה ויקרה, ובשביל מה לחקור תאונות ?! אותו תת אלוף נתן תשובות בתוכנית המקור מ'הרהורי ליבו' בלי קשר למימצאים שבתחקיר ולספרות התחזוקה של היצרן. אמר "בעולם התעופה זה מאד מקובל שחלקים קטנים וכאלה משתחררים ואחרים. זה לא דבר דרמטי". אמירה מבישה, מזעזעת המעידה כי לאומר אותה, אין מושג בעולם הטכני של עולם התעופה. ברגים משוחררים- סכנת מוות לטייס. לדאבוני, תופעת 'ברגים משוחררים' אכן הייתה תופעה שכיחה בחיל האוויר הישראלי, בקוברה ובכלי טייס נוספים, אך לא עוד - בזכות 'הדגל' שהרמתי ובזכות האלוף נורקין. האמנם חיל האוויר נהג בתחזוקת הקוברה כפי שאמר תת אלוף רוזן " אנחנו עושים מערך בדיקות הרבה יותר חזק, והרבה יותר עמוק מאשר הנוהל?" להד"ם. אמירה שנסתרת מספרות התחזוקה של היצרן. חמור מכך, הצהיר, שחה"א הפשיט את הלהב כל 600 שע ובדק אותה באמצעים מאד מיוחדים שרק בחה"א יש ואין בשום מקום אחר בעולם". 'קישקוש בלאבוש'. היצרן הוא שקבע בספרות התחזוקה לבצע בדיקת אל הרס כל 600 שעות וחה"א לא רק שלא המציא בדיקה, הוא אפילו לא מימש את הוראות היצרן בספרות התחזוקה ובהוראות בטיחות... חה"א קיבל ממני את כל החומרים הרלוונטים הסותרים אחד לאחד את דברי תת אלוף רוזן ולא אכנס כאן לפרטים. התשובות הבלתי אחראיות של התת אליף- הן מעל לבינתי ומבזות את אומרן. כל כך מושרשת התפיסה בארץ, שמה שאומרים בצבא, ובפרט בחיל האוויר ובשב"כ- זה קדוש ואין לערער עליו. לצערי, התקשורת והכתבים הצבאיים שותפים להשתקת תאונות בחיל האוויר, מדווחים עליהם ומאבדים מיד כל עניין בתאונה מפאת כבודו של חה"א בעיניהם. בראייתי, לתקשורת ולכתבים הצבאיים יש אחריות תורמת להמשך תאונות אימונים מיותרות בחה"א, בגלל אי התעניינותה בנושא. אני אביבה, האם השכולה, העזתי ל'הרים את הראש' ולמרוד בתפיסה הזו. פניתי בייאושי, לאנשים מעולים, לאיתי רום התחקירן ולרביב דרוקר של תוכנית המקור. אין עליהם. דובר צהל הגדיר את הסיבה לתאונה כ"כשל טכני" כי רוטור הזנב ניתק. כבר בשבעה הבנתי, אם זה כך- זוהי תאונה מיותרת שלא הייתה מחויבת המציאות, מה שבדיעבד- נתגלה כנכון מאד. זו הייתה תאונה בת מניעה, בניגוד לקביעה של חה"א בדו"ח התחקיר ובע"פ, שאת התאונה הזו לא ניתן היה למנוע גם אם היו נוקטים בכל הצעדים. זוהי אמירה מגמתית, שנועדה להרחיק האחריות מחה"א לקרות התאונה. נקודת המוצא בכל חקירה צ"ל כי כל תאונה היא בת מניעה. בשיח ביני למפקד חיל האוויר בשבעה אמרתי בין השאר בהקלטה של ערוץ 2 " לי נראה שהיה פה שימוש יתר ברוטור. לא החליפו בזמן, איזה.. משהו פשוט לא כל כך מסובך".
מצאתי כרגע ראיון בודד, שעשתה איתי כתבת ידיעות אחרונות ענת מידן(כתבה שפורסמה ב-15.3.13 ) בהרצליה ושם בכתבה מצוטטים הדברים שאמרתי ביום הראשון לשבעה. ( אף עיתונאי מאז לא ביקש לראיין אותי על התאונה!. וגם לא אחרי תוכנית המקור, כדי לא לקלקל את אתוס הגבורה השל החייל ) : "הלב שלי אומר, שהיה פה כשל שלא יכופר ואני לא אוותר. אני חיבת לדעת מה קרה ומה עושים הלאה שזה לא יקרה לחברים של ארז." "אני רוצה לדעת בדיוק איך בודקים את הרוטןר הזה ומוודאים שהוא לא יתפרק. אני רוצה שישביתו את הקוברות להרבה זמן, יביאו מומחים ויועצים וילמדו מה גרם לרוטור האחורי כך להתפרק."
"מכונית ישנה מחליפים כל כמה שנים ומסוק ישן בן 30 בחיל האוויר כמו הקוברה, אתם משאירים בחה"א?...( מסוק , שפיתוחו משנות ה-60 ). בתקופה של התפתחות טכנולוגית אדירה, כשכמעט מגיעים למאדים, קשה לקבל שיש 'כשל טכני' במסוק, או שהרוטור עבד יותר מידי זמן או שלא החליפו אותו בזמן." "אני יכולה להבין שנהרגים במלחמה, אבל לגמור את החיים בתאונת אימונים בגלל תקלה ברוטור - זה לא נתפס. אני דואגת לחברים של ארז שצריכים להטיס את הקוברה ומחר תהיה גם להם תאונה כזאת. אני מבקשת ממך האלוף תשמור עליהם." " האמת לרגע לא חשבתי שיש סיבה לדאגה מטיסת אימונים. אני כל כך מתוסכלת וכועסת על מה שקרה, לא יכולה להבין איך זה אחרי שב-2008 הייתה תאונת אימונים ושני טייסי קוברה נהרגו בגלל תקלה ברוטור של המסוק. זה קרה שוב. אני מרגישה כאילו הרוטור הוא מין בית מקדש שדורש דם כדי להרוות אותו. אני כועסת שנתנו סתם דם לאדמה". כל הספקות שהעליתי בשבעה התבררו כנכונות . זו תאונה שהייתה נמנעת לו... נוח היה לחה"א להגדיר את התאונה תחת המונח 'כשל טכני'. זה לא היה 'כשל טכני בלתי צפוי' או 'תקלה טכנית בלתי צפויה'. זה היה כשל בתחום התחזוקה המונעת, כשל תחזוקתי, ניהולי ופיקודי וטוב היה לטובת העתיד, לו חה"א לא היה מסתתר תחת ההגדרה של 'כשל טכני' .
הוצאתי עשרות מכתבים לחה"א עם אסמכתאות מסיפרות הקוברה והאפאצ'י. הגשתי בכתב שאלות מהחודש הראשון שבו נאמר לי, שהתאונה קרתה בגלל בורג ועד קבלת דו"ח התחקיר למשפחות(הדו"ח המצונזר להבדיל מהדו"ח לרמטכ"ל), אחרי ששה עשר חודשים מקרות התאונה. לאחר קבלת דו"ח התחקיר העברתי בכתב עוד עשרות רבות של שאלות. לפי הבנתי, חה"א סיכן פעם נוספת את טייסי הקוברה, כשמיהר להעלותם לשמיים אחרי חודש קרקוע. בהתערבות ענף הניפגעים, קבלתי אחרי כשלוש שנים תשובות בכתב, גם לא על כל השאלות. לרוב, התשובות לא מהימנות בלשון המעטה, לפעמים נסתרות. בשום מקרה, לא היו מוכנים לשתף אותי בלקחים שהפיקו מהתאונה.
למה חשוב היה לי לדעת מהם הלקחים???—כי חשוב היה לי לתת משמעות ל'מוות המיותר' של נעם וארז וששום אמא של טייס לא תגיע למקום הנורא שלי. רציתי להבטיח את קידום בטיחות חיי הטייסים על ידי שיפור תהליכי עבודה כושלים ונהלים, אליהם נחשפתי כבר במסגרת דו"ח התחקיר המצונזר.
בקשתי מחה"א לעיין, בדו"ח התחקיר המלא, אותו דו"ח שנמסר לרמטכ"ל. האמנתי שבו, יימצאו המסקנות והלקחים מהתאונה, וכך אדע אם תוקנו ה"פאשלות" . חה"א דחה את בקשתי לעיון בדו"ח המלא בטענה של חיסיון תחקירים . בלית ברירה, פניתי לתוכנית המקור. וטוב שכך, כי התפנית חלה בזכות תוכנית המקור המעולה, אצל הרמטכ"ל גדי איזנקוט ולאחר מכן אצל מפקד חיל האוויר האלוף נורקין מאוגוסט 2017 . דברים שאמרתי באזכרה של מרץ 2016, שחלקם שודרו בתוכנית "המקור" - (* הקליקו לעיון בלינק *) מה קרה אחרי שידור תוכנית המקור הטלפון בביתי לא פסק לצלצל במשך מספר ימים לאחר שידור תוכנית המקור. אנשים שלא הכירו אותי. חיזקו את עוז רוחי ושיבחו אותי על היותי אישה אמיצה, ושחרף יגונה, לקחה על עצמה משימה בלתי אפשרית. קבלתי מספר מכתבי תמיכה המצ"ב. לינק לתמיכה בתוכנית המקור ובי. לינק של יוסי בסטר לתמיכה בי בעקבות תוכנית המקור לינק של פרופ ניצה בן דב שאת תמיכתה במאבקי הביע באמצעות הקדשת פרק בספרה "חיי מלחמה ". מבין המתקשרים, היו להפתעתי גם חוקרי תאונות שלא היו מוכנים להיפגש עימי, כשפניתי אליהם לאחר האסון. היה אח שכול מראש פינה, יורם המאירי, שהמשיך לתמוך בי לכל אורך הדרך ובעיקר טכנאים, ששירתו בעברם בחיל האוןיר ולא האמינו למישמע אוזניהם. מדגישים, שבתקופתם לא יכול היה לקרות שבורג יעוף/ ישוחרר ולא יאותר חסרונו וכי בורג משוחרר וכל קשיח(fod )הוא סכנת מוות לטייס ולכן זוהי רשלנות פושעת. פניתי לפורום טייסי הקוברה ובקשתי את תמיכתם בבקשתי ממפקד חיל האוויר לעיין בדו"ח התחקיר המלא, כי הייתי משוכנעת, שיהיו מזועזעים מהגילויים בתוכנית המקור ומהתובנה שחה"א סיכן אותם במשך שנים. חשבתי לתומי, שכחברים לטייסת הקוברה, הטייסים לא יהיו אדישים למותו של חברם הטייס, שמת מהסיבות, שנחשפו בפניהם בתוכנית המקור [טיפה בים], וציפיתי, שילוו אותי על מנת לקדם בטיחות חיי טייסים. נתבדיתי. מצאתי את עצמי תחת מיתקפה, ממספר טייסי קוברה ותיקים ובעיקר ממי שהוביל את השטנה כלפי, תת אלוף בדימוס נחמיה דגן. האיש הזה הטיל חיתיתו והשתיק את כולם פרט לטייס הבודד א.פ. שמצא דווקא תועלת בתוכנית המקור. רק לאחרונה שבע שנים מהאסון, פנו אלי בודדים בשיחה טלפונית להודות על פועלי, ולא מעזים להתכתש מול נחמיה דגן והתומכים בו בפורום. נחמיה דגן , הסביר לפורום," שחייבים לעצור את הנזק שאביבה עושה לחה"א,... אני ושני שדרני המקור שרלטנים . ... מזלנו שעל חה"א אנשים כאלה לא משפיעים כלל כי חה"א עסוק מאד בפעילות, שתימנע עד כמה שאפשר שכול נוסף".
אני זו שדואגת לבנים או לנכדים של הטייסים, ומה שמעסיק אותם ובעיקר את הטייס הבכיר נחמיה דגן, זה שלא תיפגע תדמית חה"א היקר להם ושלא תעז אם שכולה להטיל דופי בחה"א הטוב בעולם ושלא תעז להאשים את חה"א בתאונה על כשליה – וזאת, על פני קידום בטיחות חיי טייסים. אותו נחמיה דגן שכח את תאונת הל"ד, בה נמצא מעורב ולכן ההתנשאות שלו וההשתלחות שלו בי ובאורלי וגיא, כשהוזמן לתוכניתם לדון בתאונת הל"ד, מעוררת שאט נפש. לצערי הרב, נחמיה דגן לא יכול לשמש דוגמא לערכיות ומוסריות, על אף התעסקותו באומנות.
אני מצפה לקבל מטייסי הקוברה בקשת סליחה בכתב, כי בזכות עמידתי האיתנה מול חה"א במשך כשבע שנים, ובעזרת האלוף נורקין חל מפנה ותהליכי עבודה, שהובילו לתאונה של ארז ונעם ולאחר מכן גם לתאונה של דודי זהר, עודכנו סופית. אני ממתינה לטייסי הקוברה. את ההשפלה לה זכיתי מהם לא מצליחה לשחרר, אלא אם יבקשו ממני ןמארז בני השוכן בבית הקטן סליחה ומחילה .קחו דוגמא מהרמטכ"ל גדי איזנקוט ומהאלוף נורקין. ציפיתי, לפגישה משותפת עם חה"א מיד לאחר התוכנית מקור, בה יוצגו בפני כל לקחים שהם מתכוונים ליישם, כתוצאה מהתאונה בת המניעה והמיותרת. אחרי הכול, אני רואה עצמי זכאית לראות את ה"רווחים" שחה"א הפיק ממות בני. דם בני צובע את הלקחים. הפגישה המצופה בוששה להגיע. לכן, פניתי בבקשה לפגישה עם הרמטכ"ל גדי איזנקוט באמצעות ענף הניפגעים.
מנעו ממני את המיפגש עימו במשך כחצי שנה, וכשהבנתי זאת, פניתי בעצמי למשרד הרמטכ"ל, וראו זה פלא, תוך פחות משבועיים נקבעה לי הפגישה הראשונה עם הרמטכ"ל ליום שישי בבקר. הפגישה התארכה מעבר לזמן שהוקצב. והפגישה הראשונה הובילה גם לשנייה. לא אשכח את עיניו החמות והטובות של הרמטכ"ל. אמר לי, שצפה פעמיים בתוכנית המקור. הפעם השנייה לפני פגישתנו. זה ברור כשמש שתוכנית המקור המעולה, היא שהובילה לשינוי, שייחלתי לו. לאורך הפגישה, רשם לעצמו הרמטכ"ל הערות במחברת ובסיומה, הבטיח, שאראה את דו"ח התחקיר המלא. ואמנם כך היה. חה"א הזמין אותי למבק"א מחודש יוני 2017 לעיין בדו"ח המלא על נספחיו וחומרי הגלם. גם האלוף אמיר אשל נפגש עימי והסכים למספר שינויים שיחולו וביניהם זכאות משפחה לעיין בדו"ח המלא מבלי להיזדקק לרמטכ"ל. שמחתי. האלוף אמיר אשל התקשר אלי באחד הימים של חודש יוני 2017 בשבע בבקר – ואמר לי :" את שאלת אותי אם עזרת לחה"א . התשובה שלי :כן. הנה טכנאי באפאצ'י איתר סדק בלהב ברוטור אחורי ולכן קרקענו הטייסת." שמחתי, שניצלו חיי טייס והייתה לי תרומה בכך!!!!!. כמובן, שאמיר ריגש אותי בדבריו ובעיקר בשינוי שעבר, שהעז להודות בפני על התרומה שלי. בראשית אוגוסט 2017 התרסק למותו דודי זהר במסוק האפאצ'י. באמצע אוגוסט 2017 נתמנה האלוף עמיקם נורקין למפקד חה"א . בקש להיפגש עימי לפני שפניתי אליו. הפגישה התקיימה בביתי במשך למעלה מארבע שעות!!! רצה ללמוד הכול, עלי ועל הביקורת שלי. בא מוכן לפגישה. עיין בקפדנות בכל החוברות שהפקתי עם עשרות המכתבים, בהם פרטתי את התקלות שעל חה"א לשפר, הפנים ופעל לתיקון כל תהליכי העבודה ונהלים שדרשו שיפור במהלך שנתיים. ראה בביקורת שלי- בקורת בונה . וזה ייאמר לזכותו. כי הטבע האנושי שונא בקורת, הודף אותה או מתכחש אליה או מתגונן. בקשתי מהאלוף נורקין להעלות על הכתב את כל השיפורים שבוצעו בחה"א, לאור השיח עימי. (כבר מהרמטכ"ל איזנקוט בקשתי לקבל פירוט שכזה, לאחר ששיבח אותי בכתב על תרומתי). הסברתי ,שדרישתי לא נובעת מרדיפה אחר כבוד, אלא רוצה להיות בטוחה שמיושמים כל השיפורים בתהליכי העבודה ונהלים שהוצגו בפני ומבחינתי, מה שייכתב בכתב על ידי האלוף זוהי התחייבות, שאכן הנושא טופל ברצינות וביסודיות. ואומנם זכיתי לקבל מכתב שכזה בסוף 2019. בסביבתי אמרו, שאין סיכוי שאקבל מכתב כזה כי... אך קבלתי ובכך הגיעה לסיומה המשימה שנגזרה עלי ממרץ 2013. האלוף נורקין התייחס לתאונה ולשיח עימי כאירוע מעצב בתוך חה"א. לא היסס להודות על כך. ואני מברכת אותו על גילוי הלב, הכנות והיושר. רק אדם עם עוצמה ועמוד שדרה מאמין ש' אמת' במערכת היא נכס ומחזקת את חיל האוויר ולא מחלישה אותו .
התמזל מזלי, שבתוך האסון שלי, פגשתי בשתי דמויות מופת. ברמטכ"ל גדי איזנקוט, שעשה צעד, ששום רמטכ"ל לפניו כנראה לא היה עושה ולא יודעת אם אחריו, אלא אם תמוסד נורמה כזו ע"י שינוי חוק החיסיון.
ובאלוף עמיקם נורקין מפקד חה"א, אחד ויחיד במינו.
איזנקוט ונורקין אנשים ערכיים, מוסריים [ נאה דורש – נאה מקיים] אמפתיים, פתוחים להקשבה והכי חשוב- לא נרתעים מלבצע שינויים. האלוף נורקין שם את האגו החיילי והאגו האישי בצד ובמשך שנתיים נרתם במלוא העוצמה והאחריות לשפר תהליכי עבודה מצילי חיים, עליהם הצבעתי. לצערי, הצורך בשיפור הליך איסוף תאונות מהעולם, עליו התרעתי כחמש שנים קודם לכן, נעשה מאוחר מידי ולא עזר להציל את הטייס דודי זהר, שתאונה דומה לשלו אירעה בצבא האמריקאי ובבריטי זמן רב לפני וחה"א לא הכיר, כפי שלא הכיר את תשע התאונות שאירעו בעולם בין השנים 1996-2010, בלהבים מסוג להבי הקוברה. אלוף נורקין מגלה מנהיגות יוצאת דופן עם ערכים של אנושיות, יושרה ומקצוענות ולכן הייתי מברכת את הרמטכ"ל אביב כוכבי, לו יאריך את שירותו של האלוף נורקין בבוא היום כמפקד החייל- לשמונה שנים, כמו עזר וייצמן ששרת כמח"א- שמונה שנים. בראייתי, יש לו הרבה מה לתרום לחה"א ומה לשנות. תאונות אימונים קורות בטיפטופים בצבא ואין לכך הד בתקשורת
כך ב2016 היו תשע הרוגים מתאונות אימונים בצבא , זה לא מעט. אך אין עליהם כל פוקוס, לא מהתקשורת ולא מהמשפחות ששוקעות לתןך יגונם . אסון צפית – עשר ניספים. הד תקשורתי כי עשר משפחות מאוחדות ודורשות ועדה חקירה בלתי תלויה. יש לזכור, שיום קודם לאסון צפית המחריד נסחפו שתי בדואיות, זה לא נגע לאיש . ואם היה קורה האסון לבת אחת—כנראה גם אז לא היה נוגע לתקשורת .
התקשורת מתעלמת מתאונות אימונים . עוברת מהר לסדר היום. גם אני חשתי בכך. התקשורת לא הגיע אלי, אחרי האסון, למעט עיתונאית אחת ענת מידן מידיעות אחרונות. חשבתי שאחרי תוכנית המקור יציפו אותי. דום שתיקה . מתי כן התקשרו אלי בהמוניהם ? לאחר התרסקות האפאצ'י באוגוסט 2017. לא הסכמתי לשוחח עימם. הציבור איננו מודע לכמות ההרוגים בתאונות אימונים ובתאונות דרכים בצבא גם בגלל התקשורת וגם כי משהב"ט מונע את ציון העובדה הזו בכרית המצבה, ע"י ההגדרה' נפל במילוי תפקידו'. הסתרה מכוונת שהגיע הזמן לשים לה סוף .
הצבא, היה צריך לייחד יום לאיזכור קורבנות תאונות אימונים כדי שייכנס לתודעה, הצורך למנוע אותם. או לחילופין, יום עיון בכל החילות באותו יום, כי "תאונות ניתן וצריך למנוע".. המאה 21 כבר כאן -אפשר לחשוב גם אחרת . שימו את האגו בצד. קיים צורך לשנות את הרכב ועדת החקירה בגלל עיוורון למובן מאליו, כי גוף לא יפליל את עצמו ויש צורך לשפר את תרבות התיחקור. לחקור 'למה קרה מה שקרה'.
המסקנות , אליהן הגעתי בעקבות המסע שלי 1..נדרשת רפורמה בתרבות התיחקור ובהרכב ועדת החקירה כי גוף, כל גוף, לא יכול לחקור את עצמו . הנושא ראוי לבחינה בצה"ל. . 2. נדרש להכניס תרבות של לקיחת אחריות אישית ואחריות המערכת הצבאית לתרבות הצה"לית ובקשת סליחה מהמשפחות. אין לכם מושג, עד כמה זה ייקל על המשפחות. 3. נדרש ליצור 'קוד אתי ''לחוקרי תאונות. 4. פרסום אמת בתקשורת ושקיפות לציבור. מדוע יש צורך ברפורמה בתרבות התיחקור ובהרכב ועדת החקירה
א. שורש הרע בראש וראשונה, שחה"א 'חוקר את עצמו' ושופט את עצמו בסלחנות. לא יכול להיות, שמי שאחראי לכשל, הוא שיחקור אותו. קשה לצפות, מגוף שחוקר את עצמו –שיאשים את עצמו !!! זה לא אנושי. המחקר גילה כי לעיתים קרובות, אנו מבססים את הדעות שלנו על אמונות שלנו. האמונות שלנו יכולות להכתיב את העובדות, שבחרנו לקבל, וגם לשנות את העובדות, כך שיתאימו לאמונות.
חשוב לחוקרים במבק"א לשמור על האמונה שלהם, שחה"א הוא הטוב בעולם. עושה תמיד את מה שצריך כדי לשמור על טייסיו ושתמיד יכולות לקרות תאונות, כי לטוס זה מסוכן. צוות החקירה, המורכב רק מטייסים, לא מסוגל להשלים עם העובדה, שחה"א, אינו חף מטעויות, המביאות למוות מיותר. לא נותנים לעובדות לבלבל אותם.
צוות החקירה של מבק"א–, שבוי בקונספציה-דעות קדומות, שבחה"א לא מתרשלים ואין ליקוי בתיפקוד ['ביש מזל' ,אולי טעויות ולעולם לא מחדלים ורשלנות] ושהם החוקרים הטובים בעולם—וזה גורם לכך, שאינם מבחינים בכל הכשלים/טעויות ולא מפיקים את כל הלקחים ולכן התאונה המיותרת הבאה בפתח..
אין זה אשמת החוקרים. זוהי חולשה אנושית. כתב דר יוסי יעלי כי טייס החוקר תאונה אווירית, "עיוור לדבר המובן מאליו", כלומר לוקה בעיוורון מחשבתי. רק חוקר מחוץ למערכת יוכל להיות 'נקי' , אובייקטיבי ולהגיע למסקנות מושכלות ואופטימליות. לינק לדר יוסי יעלי, המסביר למה גוף לא יכול לחקור לבד את עצמו .מדגיש את העיוורון למובן מאליו. הרחיבה בנושא הדעות הקדומות, חוקרת מוח ישראלית פרופ' טלי שרוט:
"נתונים ועובדות זה חשוב בשביל לדעת מה האמת. זה גם מאוד עוזר, כשאת מנסה לשכנע מישהו עם השקפת עולם דומה, או מישהו שאין לו דעה קדומה. הבעיה קיימת, כשמנסים לשכנע מישהו, שיש לו רצון להאמין במשהו אחר. זו הנקודה בה נתונים ועובדות היא לא השיטה הכי יעילה.
לכן, לפי הבנתי, נדרש לשנות את הרכב ועדת החקירה בחה"א. אי אפשר להותיר את ועדת החקירה מורכבת רק מטייסים. אין בשינוי כזה כדי לערער את יסודות חה"א המוצקים.
בתעופה האזרחית בישראל שותפים לחקירת תאונה שמונה גורמים שונים ועצמאיים כשמדובר בכלי טייס מיצרן אמריקאי. ובחה"א- רק גורם אחד. חה"א הוא גם החוקר היחיד, גם הרגולטור גם המפעיל וגם השופט. מה הרציונל לכך- פגיעה בביטחון המדינה? כתב אל"מ משה גבעתי לגבי תאונת המשאית בירושלים- ראש בה"ד 1 חקר את פיקודיו, בה בשעה שהוא היה צריך להיות הנחקר והייתה צריכה לקום ועדת חקירה . פניתי לרמטכ"ל גדי איזנקוט, רק בשלהי כהונתו בצורך לבצע רפורמה בהרכב וועדת החקירה ולאלוף נורקין החולק עלי. האלוף נורקין סבור, שלא נדרשת רפורמה בחה"א בהרכב הוועדה.
האלוף נורקין הסכים, לשתף מומחים ויועצים אזרחיים מהארץ ומהעולם ומעבדות בלתי תלויות בחקירת תאונות , שזה חידוש מרענן וחשוב. סבור, שלא צריך לשנות את מה שמקובל היה עד היום. הביע חשש, שטיב החקירה ייפגע, אם יצורפו אנשים שלא מחה"א. ב. כל תחקיר של תאונה קטלנית, של כל גוף, צריך ביקורת ושתהיה הצלבה וחה"א לא צריך להיות יוצא דופן.
צריך רפורמה בחקירות תאונות קטלניות בחה"א- חקירה צריכה להיות מנוהלת עי גורם אובייקטיבי עצמאי ומקצועי ,בלתי תלוי במפקד חיל האוויר, שאין לו אינטרסים בתוך חה"א- לא טייס לשעבר ולא חוקר המתפרנס ממשהב"ט. כמובן שבצוות ישותפו טייסים, אך לא הם יובילו את החקירה. במידה ולא רוצים לשנות במבק"א את הרכב הוועדה אז חשוב מאד ליצור הצלבה עם תחקיר מבק"א ע"י אנשים בעלי ניסיון, שאינם חלק מהמערכת הצבאית ואינם שבויים בשום קונספציה ואם יש רשלנות/ ליקוי בתיפקוד, לא יהססו לכתוב בדו"ח. הוכחה לטיעוני: 1. שלוש ועדות פנימיות של חיל האוויר, שמונו בעקבות האסון הכבל ב - 8.1992 על ידי מפקד חה"א קבעו כי האסון נבע מכשל טכני וכי הרב פרץ אינו אשם בו. אולם ועדת חקירה חיצונית, שהוקמה לאירוע בראשות השופט אליהו וינוגרד קבעה כי הרב פרץ נושא באחריות לאירוע, אשם והמליצה על נזיפה. 2. נמנע מרן רונן-פקר המינוי של מפקד חה"א, חרף העובדה ששלוש וועדות חקירה בחה"א זיכו אותו.
לא סביר שלא תהא ביקורת על תחקיר חה"א מצד אף גורם, שלא תהיה הצלבה. הגעתי למסקנה הזו בעזרת תאונת השריפה בחה"א, שאירעה ב-2014.
מכיוון, שנוהלו שתי חקירות במקביל מצד מבק"א ומצד מצ"ח בתאונת השריפה, בחר צוות החקירה מטעם מבק"א הפעם להיות זהיר במסקנותיו, להיצמד לאמת ולחשוף את האמת. בתחקיר 'תאונת השריפה', לא חסך מפקד חיל האוויר את הביקורת שלו משדרת הפיקוד ומתרבות לקויה, שאפשרה התנהלות מסוכנת והדיח את המפקד. "התאונה מצביעה על פער תרבותי, שקיים בין הוראות כתובות לנורמות התנהגות רווחות בנושא...שרווח כנראה בכל חיל האוויר וייתכן שגם בצה"ל.... התאונה נבעה מכשל מקצועי ותרבותי, אך בראש וראשונה נגרמה מכשל פיקודי ברמת יחידת הלוגיסטיקה וההנדסה של החייל, על רקע כשל מערכתי חילי בטיפול יעיל בנושא לאורך שנים, ותרבות לקויה שאפשרה התנהלות מסוכנת ובניגוד לפקודות." "הדו"ח מציג תמונה ברורה וקובע, שהקפדה על נהלים מצד מפקדים בבסיס הייתה יכולה למנוע את האסון", וגם רשם " מטה חה"א, בדגש על מחלקת הבטיחות, לא זיהה את תמונת המצב לכדי פעולה יעילה". מילים כדורבנות. אך מדוע משפטים אלו לא הופיעו בסיכום התחקיר שלנו?? בקורת שכמותה, לא תמצא לעולם בתחקירי תאונות אימונים קטלניות של מבק"א , בה נהרגים טייסים , כי אין חקירה צולבת. הפצ"ר- חותמת גומי. בסיכום מח"א על חקירת תאונות אימונים קטלניות עי מבק"א תימצא שבחים לצוות החוקר.
ג. חה"א נהנה מתדמית מקצועית מיתית וזוכה לאימון מירבי מצד הרמטכ"ל, הפצ"ר התקשורת והציבור. כך כותב אבי בניהו במעריב ב-6.7.2018 שיר הלל לחה"א "הוא גבוה מעל כולם. הוא מייצג את כל הטוב, המתקדם, האיכותי והיעיל במדינת ישראל. ומוסיף" נכון, הם לא חפים משגיאות ותקלות, אבל כשאלו קורות- התחקיר בעקבותיהן, נוהל המוטמע עמוק בתרבות החייל, מושתת על דיווחי אמת ומוביל ללקחי אמת . וגם מוסיף " עבור אנשי חה"א, מעל מפקד החייל יש רק שמיים ואולי אלוהים. לא ראש ממשלה, לא שר ביטחון ולא רמטכ"ל. מפקד החייל הוא הסמכות העליונה, כך מאז ומתמיד. "
חה"א ידוע באיכות התחקירים שלו, אך אלו תחקירים מבצעיים. מה שלא ידוע לרמטכ"ל, לפצ"ר, לתקשורת, לאבי בניהו ולציבור, שאיכות תחקירי תאונות קטלניות לוקה בחסר לפחות עפ"י שני התחקירים, שאני נחשפתי אליהם, ועפ"י העובדה שב95% מתאונות האימונים בעבר, הואשם צוות אויר בגרימת התאונה, כשאינו יכול להתגונן..
לך תימצא את הטייס שיילך נגד חה"א --- יש אחד כזה – סא"ל עופר בן פרץ מפקד טייסת ותיק שמתח ביקורת עוד באסון המסוקים על עצם העמדת אנשים מתוך המערכת בוועדה שאמורה לבדוק אותה. טען שהנהלים נשכחים ומסקנות תחקירים לא מיושמות. הפצ"ר והרמטכ"ל משמשים חותמת גומי לתחקירי תאונות של חה"א. בגלל האמונה הרווחת שחה"א הוא הטוב ביותר- בכל. ולכן אין צורך לבדוק את תחקיר חיל האוויר. ד. צורך בשיפור איכות תחקירי תאונה -מצאתי תרבות תיחקור בעיתית וסלחנות לרשלנות קצינים/מפקדים חוקרים רק 'מה קרה 'ולא חוקרים למה קרה מה שקרה' ולא מציינים מי בעלי התפקידים שהיה ליקוי בתיפקוד/רשלנות. וכך נותנים גיבוי לכושלים ולכן, היתר מתמשך לרשלנות. ממילא החוק הצבאי מגן על נותני העדויות, אם לא תימצא רשלנות. הוכחתי לחה"א במסמכים רבים, שהתחקיר המלא של התאונה שלנו איננו משקף בצורה ראויה את הראיות והמימצאים שנאספו ושיש הסתרה של ריאיות/כשלים בגלל העדר מקצועיות ויסודיות, בגלל עיוורון וגם באופן מכוון. כדי לא להביך את חה"א אמנע מדוגמאות אלא אחת בלבד בנושא 'חיפוש אווירי'-כתוב בחוות דעת שבחומרי הגלם ש"במבחן התוצאה נכשלנו ", אך זה לא כתוב בדו"ח המלא לרמטכ"ל. לפי הדו"ח המלא לרמטכ"ל- הכול התנהל כראוי.
הבנים אותרו רק אחרי ארבע שעות, כשהמסוק התרסק חמש דקות מפלמחים . אולי היה ניתן להצילם, כפי שקרה באירועים של יובל ןגנר או של עמוס גבעול, לו היו מגיעים מיד- כמצופה מחה"א. נוח לחה"א להציג בפני שמתו על המקום – אך מניין יכולים לקבוע זאת?? בי כל הזמן מקנן הספק, שאולי ניתן היה להצילם, אם היו מגיעים תוך זמן סביר. צוות החקירה עוור למובן מאליו- מבחינת צוות החקירה ,מח"א ותת אלוף רוזן, התאונה שלנו מקורה בבורג, שגרם לסדק, שגרם לתאונה הקטלנית. לדעתם, ברגים משוחררים, מעופפים- זו תופעה מקובלת בעולם התעופה. מעולם, לא הייתה תופעה כזו, מותרת או מקובלת בעולם התעופה.!!! האמירה הזו, שלא נתמכת ע"י חוות דעת בחומרי הגלם של החקירה, חמורה ביותר וגובלת בפלילים. משום ש'חיו בשלום' בחה"א הישראלי עם תופעת ברגים משוחררים ולא מנעו אותה הרמטית , בני ארז ונעם אינם איתנו היום !!!
גיליתי שלא מיישמים הוראות בטיחות במועד הנידרש ע"י היצרן- יובל וגנר העיד בתוכנית 'המקור', שנדהם לגלות, שהסיבה לנכותו ולמותו של הטייס ציון בר אור ז"ל היא, אי יישום הוראת בטיחות שהגיע מהצבא האמריקאי לחה"א. אותו מחדל של אי יישום הוראת בטיחות בזמן- היכה גם בתאונה שלנו. לא למדו לממש הוראות בטיחות לפי דרישת היצרן, כי צוות החקירה בתאונה של יובל וגנר לא חקר את ה'למה'- למה לא מומשה הוראת הבטיחות ומה על חיל האוויר לעשות כדי לסגור את הפירצה. שמחה לציין, שהאלוף נורקין התחייב בפני שמחדל כזה לא יחזור על עצמה, כי תהליך העבודה עודכן.!!!
צוות החקירה הודה בדוח התחקיר כי חה"א לא יישם מסקנות מתאונות עבר שאירעו בחיל האויר על הקוברה ואני גיליתי, שלא היו מודעים לתאונות שאירעו בעולם בכלי הטייס שלהם. לא אדגים, מכיון שהאלוף נורקין התחייב בפני שהנושאים האלה ונושאים אחרים שהעליתי, טופלו ונסגרו הרמטית .
המלצות 1. שינוי בהרכב ועדת חקירה א. הרמטכ"ל ימנה איש מטעמו, ללא זיקה לחייל המדובר, שילווה את חקירת התאונה הקטלנית. יעיין בכל החומרים שנאספים. יאמת, שכל הראיות והמימצאים נרשמים בדוח התחקיר ויהיה שותף גם לקביעת לקחים. אדם חיצוני למערכת חיל האוויר. אני הייתי האדם הזר, שראה את כל חומרי הגלם של החקירה, שנאספו ע"י צוות החקירה, אלא שאני הפקתי לקחים חשובים מהמימצאים בעוד צוות החקירה התעלם מהמימצאים והכשלים, כנראה בגלל אג'נדה סמויה לא מודעת , להרחיק את האשמה מחה"א בקרות התאונה . ב. לחילופין. יוקם צוות אדום אצל הרמטכ"ל, שאנשיו יבצעו חקירה נגדית לאחר שיקבלו את כל חומרי הגלם שאסף צוות החקירה ויהיו זכאים לחקור עדים וחברי הוועדה.
ג.. לחלופין, יצורף לוועדה אזרח מהתעשייה או מהאקדמיה או בכיר מחיל הים או האגף הטכנולוגיה של יבשה, שאין לו זיקה לחה"א ולא הייתה לו, שיהיה צמוד לראש החקירה שמונה עי חה"א. יהיה חשוף לכל ההתנהלות, יקרא את כל החומרים בקפדנות, יעורר שאלות ורשאי לדרוש תוספות לחקירה. יתומללו כל המיפגשים של צוות. במקרה של חילוקי דיעות ייפנה למי שהרמטכ"ל ימנה . אולי לצרף משפטן ממצ"ח עתיר ניסיון בחקירות שיהיה הסגן של ראש החקירה או משפטן אזרח. ד. דוגמא מהצבא הבריטי. מזה מספר שנים, מחלקת חקירת תאונות מהצבא הוצאה מהצבא ועברה תחת משרד ההגנה. הוקמה רשות בטיחות צבאית בבריטניה כשמשמשת גם כרגולטור וגם כרשות חוקרת. הרשות עצמאית(מבחינה כספית, פוליטית, וביצועית).הוגדרו לה הסמכויות והאחריות. מתפקידה להבטיח שמדיניות משרד ההגנה בנושא בטיחות מקודמת ומיושמת בכל התהליכים בצבא... בבריטניה חוקרי התעופה הצבאית יושבים באותו מבנה עם חוקרי התעופה האזרחית וכך מפרים אחד את השני. היה כדאי לחשוב על כך גם אצלנו. זהו שינוי מהפכני, שהצבא לא יסכים לו. במקום זה מציעה לשקול להקים גוף בטיחות וחקירות עצמאי בצבא. בראש הרשות יעמוד תת אלוף שידווח לרמטכ"ל. גוף זה עם גרעין קבוע מינימאלי של מובילים, ימונה עפ"י העניין, לביצוע החקירות ותהליכי הפקת לקחים .. יקים מאגר של חוקרים מומחים. יסתייע בחוקרים חיצוניים בלתי תלויים וגם יהיה בקשר עם התעופה האזרחית. בחקירת תאונה אווירית ישולבו מפקדים מזרוע היבשה והים ולהיפך וגם ישולבו חוקרים אזרחיים. בכל מקרה ישולב היצרן של כלי הטייס. הגוף הזה יהיה הרגולטור ויפקח גם על יישום לקחים. בנוסף לאחריות חיל האויר לבצע המעקב. ה. ב-1995 הועלתה הצעת חוק בכנסת בעקבות תאונות אימונים קטלניות בחה"א להוציא כל נושא חקירת תאונות מתחומו של צה"ל או לחילופין להקים אגף בטיחות בצה"ל בראשות אלוף. מבקרת המדינה המליצה בזמנו על כך, אך העניין לא קודם. אולי הגיע העת ליישם זאת.
ו. הלוואי בישראל , היה קם גוף בדומה NTSB האמריקאי החוקר תאונות בתעופה האזרחית. גוף NTSB – גוף חקירות עצמאי שמדווח לקונגרס ולא קשור לנחקרים ולכן החקירות איכותיות. הלוואי בישראל היה קם גוף שכזה, שלא תחת המשרדים של הנחקרים, בבניה, בבריאות, בדרכים ובתעופה אזרחית. באשר לצבא- רצוי לדון בכך- אך עד אז מומלץ לבצע שינוי אפילו מינורי . ז. .בארץ- חקירת שוטרים הוצאה מהמשטרה ונעשית עי מח"ש שמדווח למשרד המשפטים ולא למפכ"ל המשטרה . בהתחלה זה לא עבד כי החוקרים היו מהמשטרה, חברים של הנחקרים ולכן החליטו לקחת אנשים מבחוץ, שאין להם זיקה למשטרה. חיבת לציין, שהאלוף נורקין כתב במכתבו אלי, שהוא פועל היום עם הפרקליטות לעצמאות ועדת החקירה. גם רע"ן חקירות הנוכחי במבק"א הבטיח לי ,שהוא משנה סדרים בענף החקירות, הוסיף הכשרות לחוקרים והכשרות בנושאי האתיקה. עם זאת, ראוי לבחון את הנושא. 2. לקיחת אחריות פיקודית על קרות תאונה א. חה"א אינו יכול בעידן הזה, עידן השקיפות להתנער מאחריות לתאונות בנות מניעה. הגיע העת, להכניס לחה"א ולצבא את התרבות של לקיחת אחריות ובקשת סליחה לתאונות בנות מניעה. זר לא יבין זאת- אך חשוב לומר לכם שתהיה בכך הקלה גדולה להורים. אל לכם לשכוח, שההורים הם הקורבן החי של תאונת אימונים בת מניעה. ולא אתם. בכל האסונות שאירעו לאחרונה, של הילה בצלאלי,, של אסון צפית , תאונות דרכים שנגרמו משתיינים- ההורים כולם קובלים כנגד אי לקיחת אחריות ועד כמה זה היה מקל עליהם. אביו של עירן עופר, החיל שמת ממכת חום סיפר שברגע שהמפקד לקח על עצמו את האחריות לאירוע והתפטר בשבוע האסון, הוקל לו וזה היה סוף פסוק מבחינתו (במחנה 1997) ב. ציטוט חשוב מפסה"ד של אזריה-" הערך של קדושת החיים, חייו של כל אדם הם ערך יסוד בחברתנו והוא גם ערך יסוד של צהל.... אם אירע אירע בלתי תקין ביחידה חובה על המפקדים לציין זאת מפורשות, שכן אחרת יהא בכך לכאורה מתן היתר שבשתיקה." הרמטכ"ל גדי איזנקוט מימש הלכה למעשה את עמדת השופטים במספר הזדמנויות וכך צוטט בעיתון ידיעות אחרונות מה- 23.2.17 "יש להבדיל בין שגיאה של חיל, שמפקד צריך לנצל אותה כדי ללמוד ממנה, לבין רשלנות או כשל ערכי אשר אותם אסור לגבות ". ואומנם הרמטכ"ל איזנקוט, שפיו וליבו שווים, לא גיבה כשלים ערכיים או רשלנות או שקרים.
ג. בחה"א, מאז ומעולם נהוג לגבות קצינים בתאונות קטלניות של טייסים, כי ממילא הטיס מת ואין מי שיגן עליו., נהוג בחה"א , את הטייסים שנמצאו אחראים לתאונות קטלניות , להעלות עם השנים בסולם הדרגות. [דוגמא תא"ל ירון רוזן באסון המסוקים, תא"ל נחמיה דגן באסון הנ"ד].
שני האשמים האלה בתאונות הקטלניות הנוראיות מעיזים להתייצב מולי, האחד בתוכנית המקור והשני לאחריה , מנסים להגן על חיל האוויר,ב'פאשלה' הזועקת לשמיים , ולהצדיק את מותם של נעם וארז, מבלי שיהיו בקיאים במימצאים. מבלי שעיינו בדו"ח התחקיר. שרלטנות אמרנו?? כן, שרלטנות בהתגלמותה. שניהם למשל אוחזים בדיעה אותה השמיעו, שחה"א מחמיר בבדיקות התחזוקה יותר מהיצרן. על בסיס מה הם אומרים זאת? האם קראו את ספרות התחזוקה של היצרן בנוגע ללהבים? וודאי שלא. אני קראתי, גם קראתי .!! וחה"א ממש לא קיים את דרישות היצרן כלשונם, לא בקוברה ולא באפאצי. וזה מאד חמור. אני מתקשה להבין, כיצד עבר הרמטכ"ל בדימוס גנץ לסדר היום, לאחר, שקבל לעיונו ב6.2.14 את מימצאי דו"ח התחקיר המלא?? ומה שמצא לנכון לרשום בסיכום שלו זוהי הלצה-שורה מהשיר – "הכל בגלל מסמר קטן". וגם הטיל משימה קטנה על חה"א בסיכום שלו. האם בדק שבוצעה?? על עניין של 'שיקול דעת מוטעה' בעניין קצין- אל"מ בן דיין, (קצין מוכשר לכל הדעות )הזדרז הרמטכ"ל בדימוס גנץ דאז, לאשר הדחה בו ביום ולהקים ועדת חקירה בראשות סגן הרמטכ"ל, שזמנו יקר. היעלה על הדעת???? למה???? נהרג מישהו בגללו ?????????????? נגזל כסף מצה"ל ????? שני טייסים נהרגו, והוא לא מתחלחל מהמימצאים הקשים. איך לא דרש ענישה? לפי עניות דעתי, חתם חותמת גומי. הרמטכ"ל איזנקוט, לעומתו טרח לעיין בכובד ראש בדו"ח תאונת השריפה ב-2014 והוסיף בסיכום: "החקירה וממצאיו מבטאים פער מקצועי ותרבותי עמוק בחיל האוויר", כשל פיקודי ואי-הפקת הלקחים מאירועי העבר. אך האם, פיקח לאחר מכן אחר חיל האוויר שהיטיב דרכיו? מפקד חיל האוייר האלוף אמיר אשל, הדיח מהצבא ב12.9.16[וגם ב2013] טייס בכיר שהתנהג באופן לא ערכי, [זיוף ],שאינו עולה בקנה אחד עם המצופה מקצין ולוחם בצה"ל. אך בנוגע ל2 טייסים שנהרגו באימון -אותו מח"א אינו מוצא כל פסול במי מקציניו. מבחינתו היו להם טעויות סבירות. לא רק שלא נוזף, אלא עוד משבח את שיקול הדעת של הקצין מחודש פברואר 2013 שלא יישם הוראת בטיחות שהגיע מהיצרן ושעם החלטה ראויה שלו, יכול היה למנוע את מותם של ארז ונעם!
3. קיים צורך לגבש קוד אתי למקצוע 'חוקר תאונות' בחה"א ובצה"ל. תימלול ותיעוד כל המיפגשים של וועדת החקירה חובה – לתעד ולתמלל את כל המיפגשים והשיחות של וועדת החקירה, כדי להבטיח שהכל מתנהל באופן נקי ללא השפעות זרות. חייבים לתעד את השאלות, התשובות ההתלבטויות, ההערכות, הפרשנויות , האופציות שנידחו , מדוע נתקבלו ההחלטות, רמת הסיכון לכל החלטה. צריך להכין רשימת שאלות מסודרת לעדים שנחקרים ואת התשובות שלהם.
קוד אתי מבטא תפיסה על התנהגות ראויה של אנשים בתוך מקצוע מסוים. יוגדר בו מהי ההתנהגות הראויה של החוקר כולל הענשה במקרה של סטייה מהנורמה. יש להגדיר, הכשרה, נורמות, אתיקה, מדיניות.
קוד אתי כזה יכול למנוע את המצב העגום של החוקרים, שנמצאים בין הפטיש לסדן- בין נאמנות לממונה הוא מפקד החייל ולחיל האוויר לבין נאמנות למימצאי החקירה וחקירת "אמת", מה שפוגע בניקיון החקירה ובאי הפקת מלוא לקחים. כל מי ששותף לחקירה חייב לחתום על מסמך בו מאשר, שהוא מתחייב לפעול ולתת חוות דעת, אך ורק בהתאם לשיקולים מקצועיים לצורך חשיפת כל האמת על התאונה, גם אם יאלץ לבקר מי מחבריו.. והעדים יחתמו על מסמך שמבטיח להם אי הפללה..
החוקר מתחייב בכתב, שטובת גילוי חקר האמת לנגד עיניו ולא כל שיקול אחר וכי ימליץ על שיפורים ולקחים לפי מיטב מקצועיותו וכן שאין לו ניגודי עניינים. במקרה של החוקר במבק"א, יש עליו הרבה ממונים מה שהופך את המקצוע לקשה ביותר. מופעלים עליו לחצים לא רצויים, שעליו לדעת לעמוד בהם. נראה לי, שהחוקר כפוף למסרים אותם רוצה מפקד חיל האוויר להעביר. חייבים להגן עליו ברגולציה.
4. שקיפות ואמת בפרסום
לשמחתי, גם האלוף נורקין דוגל בשקיפות ואמת בפרסום ומקווה שתצא תקנה ברוח זה בחה"א ובצבא, כשההודעה הסופית בתום החקירה תיעשה בתיאום עם המשפחה השכולה. פרטים מסוימים על התרסקות האפאצ'י ב2017 למדתי ממבקר המדינה ולא מפרסום חה"א. המטרה של כל אירגון היא להסתיר את מחדליו, ובוודאי של צה"ל, כי תאונה פוגעת באתוס המקצועיות. אך אם צה"ל חפץ חיים, חפץ באימון הציבור, חפץ לצמצם את האירועים הכושלים עליו לפרסם ומיד על כל אירוע תאונה ובתום התחקיר את מימצאיו .
לסיום, מבקשת לצטט מדבריו של דוד בן גוריון ,במגילת העצמאות 14.5.1948. "מולדת אי אפשר לקנות בכסף או לכבוש בחרב, צריך אתה ליצור אותה בזיעת אפיך ... מדינת ישראל תיבחן לא בעושר, לא בצבא ולא בטכניקה, אלא בדמותה המוסרית ובערכיה האנושיים"